※印は必須項目となります。

【お届け先】

店名・会社名※

所属部署

郵便番号（例：346-0105）※

住所※

電話番号※

FAX番号

発注ご担当者氏名※（姓と名の間に空白を入れてください）

フリガナ※（姓と名の間に空白を入れてください）

メールアドレス※

性別※
男性女性

携帯電話番号※

【お支払い方法】※
代金引換月末締翌月末銀行振込

※月末締銀行振込は外部の後払いサービスを利用しており、請求書は委託先の会社から送付されます。
　振込手数料はお客様のご負担となりますこと、あらかじめご了承ください。

【現在メインでご利用中（ご利用予定）の問屋様名】※

【請求書送付先】

請求書のお送り先情報・経理ご担当者をご記入ください。

同上以下の通り

店名・会社名

代表者名

所属部署

郵便番号（例：346-0105）

住所

電話番号

FAX番号

経理ご担当者氏名（姓と名の間に空白を入れてください）

フリガナ（姓と名の間に空白を入れてください）

メールアドレス

性別
男性女性

携帯電話番号

備考

個人情報の取扱に同意します。※

こちらでご入力いただいた個人情報は田中製麺株式会社が厳重に管理し当社業務に関わるもの以外の目的で使用することはございません。

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